現在治療の真っ最中の患者です。心筋梗塞の既往があり、総合病院でインスリンを導入されていましたが、決してよい血糖コントロールではありませんでした。

ローカーボ食をどのようにして導入し、インスリン量と種類を変更、その後インスリン量を減量して、HbA1cの目標に達するかをカルテそのままを抜粋しました。目標は7.0%前後で、それより大幅に下げるのはCurrieらやACORDなどの報告から死亡率が上がります。とくに心筋梗塞既往例では1回の低血糖発作でも心臓のダメージは大きいとされていますので、この患者には要注意です。

6０才台、女、無職、心筋梗塞既往、高血圧、高ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ

他院（総合病院）からの紹介、要点は
①DMは2000年発症、2008年インスリン導入、HbA1c8.0%前後　LDL：110前後、腎症Ⅱ期、インスリンはノボリン30R：朝30U／夕4Uを投薬中。
②2003年下壁梗塞、冠動脈にステント
③その他の処方：バイアスピリン100、リピトール10、ディオバン40、ラシックス20、アイトロール20　2錠。
3月25日初診。 血圧119/70、脈拍76／分、体重58。2kg、身長149cm、BMI:26.1。聴打診で異常なし、脳梗塞既往なし、DM性自律神経障害なし、単純網膜症あり。4月1日の空腹時採血： HbA1c8.6%、空腹時血糖値：264mg/dl、LDL:107,　HDL:47、TG:240、CPR:2.03、尿アルブミン8.9mg/g Cr

初診時の方針
１）現在のハイカーボ食の食事日記（3日間）
２）4月1日の空腹時採血、尿中アルブミン
３）4月1日から朝、夕の２CARDを開始、インスリンを変更（4回打ちへ）。

4月1日からの経過
朝、夕の２CARDのローカーボ食指導、ランタス12U／寝る前のみで２週間経過を見た。そして、食事前後の血糖値（朝の前後、翌日は昼の前後、翌々日は夕前後、その次は1日休む、4日クールを繰り返す）を測定するように指導。
朝食前後（CARD実行）：190-241／216-240　（単位はmg/dl）
昼食前後（CARDなし）：171-285／241-413
夕食前後（CARD実行）：145-370／281-414
★方針：朝夕食は炭水化物制限なので、昼にアピドラ８U加える、寝る前ランタス14Uは不変。

5月6日、HbA1c9.3%へ悪化、体重58.0kg。
朝食前後　140-230／189-255　　（単位はmg/dl）
昼食前後　200-251／187-263　
夕食前後　200-241／141-255
★方針：インスリン量を増やさないためとインスリンの癌プロモーターの作用を打ち消すためにメトグルコ５００mg開始。 ローカーボ食実行している朝と夕に少量のインスリンを追加。アピドラ　朝４／昼10／夕４へ増量、ランタス14／寝る前は不変。

6月3日、HbA1c8.6%へ改善、58.6kg。
朝食前後　138-172／132-184　　　（単位はmg/dl）
昼食前後　78-167／67-217
夕食前後　129-164／119-171　
★方針：まだ朝食前が高いが、昼食前後と夕食前後はかなりよいのでインスリンはそのまま。　メトグルコ1000mgへ増量。

7月8日、HbA1c7.4%、58.3kg。　　　
朝食前後　92-177／78-189　　（単位はmg/dl）
昼食前後　112-200／135-193
夕食前後　140-181／130-180
★方針：食事前後で血糖値の変動は小さくなっているのでCARDはうまく実行できていた。また食後血糖値<200でかなりよい状態。低血糖発作はなかった。メトグルコ1000mgそのまま。 インスリンを減量開始、夕食は完全にローカーボ食ができているのでのアピドラは不要。アピドラ　朝４／昼10／夕0へ減量、ランタス14U／寝る前は変更なし。この時点でインスリンを減量しないと低血糖発作が頻発する。早めに手を打つ。

8月12日、HbA1c6.7%、血圧131／71、88／分、体重57.6kg。　
朝食前後　82-122／121-165　　　（単位はmg/dl）　
昼食前後　77-145／83-145　
夕食前後　104-162／83-145
★方針：昼食前血糖値50mg/dlが2回あったが、無症状。朝も食事前後で上昇がほとんどないので、 朝のアピドラを終了。低血糖は危険なので、できるだけ起こさないようにする。昼前に起こったので、朝のインスリンはすぐに減らすか、中止すべき。昼食後も血糖値は上がらないので昼前のアピドラを8Uへ減量。　
メトグルコはそのまま、アピドラ　朝0／昼8／夕0、ランタス14U／寝る前は不変。その他の処方：①アイトロール（20）2錠　メトグルコ（250）4錠　②バイアスピリン100、リピトール10、オルメテック10、ナトリックス1

考察